＜当院の保険・指定医療機関＞

健康保険法指定病院

国民健康保険法指定病院

母体保護法による指定病院

生活保護法による指定病院

労働者災害補償保険法による労災指定病院

身体障害者福祉法による指定病院

障害者自立支援法による自立支援医療機関（精神通院）

特定疾患等医療給付事業による難病指定医療機関

 

＜当院の厚生労働大臣が定める掲示事項＞

【入院基本料に関する届出事項】

●地域一般入院料３【１５対１】（一般入院）第２３８６号

◇一般病棟では一日に５人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。

なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。

・朝9時～夕方１７時まで、看護職員１人当たりが受け持つ入院患者様の数は５人以内です。

・夕方１７時～朝9時まで、看護職員１人当たりが受け持つ入院患者様の数は１５人以内です。

 

●看護補助加算１（看補）第２３２８号

◇看護補助者１人当たりが受け持つ入院患者様の数は３０人以内です。

 

●入院時食事療養／生活療養（Ⅰ）（食）第７９９号

◇管理栄養士によって管理された食事を、適時（夕食については午後６時以降）、適温（温冷配膳車）で

提供しています。

 

【入院時食事療養費の標準負担額】

入院時食事療養費の標準負担額（1食あたり）

（厚生労働省より）

 

 

 

【保険外併用療養費に関するもの】

●特別の療養環境の提供

◇当院では患者様の療養環境の向上を図るため、希望・同意を得たうえで下記のとおりの室料差額料金を頂いております。

室料差額を頂く部屋は規定の面積・設備を備えております。

・個室　1日につき　6,600円～22,000円（税込）☆ただし助産の場合は非課税です。

3階個室(4床)　　 　　　17,600円（税込）テレビ　冷蔵庫　簡易金庫　室内専用トイレ　クローゼット　コンセント　ソファー　Wi-Fi　シャワー

3階個室(4床)　　 　　　14,300円（税込）テレビ　冷蔵庫　簡易金庫　室内専用トイレ　クローゼット　コンセント　ソファー　Wi-Fi　シャワーorデスク

3階個室(10床)　 　　　 12,100円（税込）テレビ　冷蔵庫　簡易金庫　室内専用トイレ　クローゼット　コンセント　ソファー　Wi-Fi

3階個室(2床) 　 　　　  6,600円（税込） テレビ　冷蔵庫　簡易金庫　室内専用トイレ　クローゼット　コンセント　Wi-Fi

2階個室(2床)（産科以外） 22,000円（税込）テレビ　冷蔵庫　簡易金庫　室内専用トイレ　クローゼット　コンセント　ソファー　浴室　デスク

2階個室(8床)（産科以外） 6,600円（税込）  テレビ　冷蔵庫　簡易金庫　室内専用トイレ　クローゼット　コンセント　

 

＜関東信越厚生局への届出事項に関する事項＞

●後発医薬品使用体制加算３（後発使３）第１２５号

●ハイリスク妊娠管理加算（ハイ妊娠）第９６号

●ハイリスク分娩管理加算（ハイ分娩）第４８号

●ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）（ハイⅠ）第４１号

●HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）検査（HPV）第２４６号

●がん治療連携指導料（がん指）第６０３号

●在宅時医学総合管理料３（在医総管）第９６８号

●CT撮影（16列以上64列未満のマルチスライス型の機器による場合）（C・M）第８６８号

●麻酔管理料（Ⅰ）（麻管Ⅰ）第２２６号

●婦人科特定疾患治療管理料（婦特管）第５３号

●一般不妊治療管理料（一妊管）第６０号

●情報通信機器を用いた診療（情報通信）第１９６号

 

【明細書の発行状況に関する事項】

「個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書」の発行について

当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収証の発行の際に、個別の

診療報酬の算定項目の分かる「医療費明細書」を無料※で発行しております。

また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても「医療費明細書」

を無料※で発行しております。

（※再発行を除く）

なお「医療費明細書」には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、

その点をご理解いただき、ご家族の方等が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、

「医療費明細書」の発行を希望されない方は会計窓口にてその旨お申し出ください。

 

【保険外負担に関する事項】

当院において、下記の項目についてご希望の際は受付にてお申し込みください。

（令和7年5月1日現在・税込価格）

〈証明書類等〉

・出生証明書　　5,500円/枚

・入院証明書（保険会社用）　　5,500円/枚

・保険会社回答書　　11,000円/枚

・診断書（保険会社用）　　5,500円/枚

・診断書（会社提出用）　　3,300円/枚（検査料等は別途かかります）

・診断書（施設入所用）　　3,300円/枚（検査料等は別途かかります）

・分娩予定日証明書　　　2,200円/枚

・出産証明書　　　2,200円/枚

・出産育児一時金申請書証明　　2,200円/枚（直接支払制度ご利用の場合は原則不要です。）

・出産手当金申請書証明　2,200円/枚

・各種証明書　2,200円/枚

・オムツ使用証明書　　1,100円/枚

・死亡診断書　　11,000円/枚

・死産証明書　　5,500円/枚

〈健康診断・検査等〉

・健康診断(雇入れ時)　　15,554円（検査項目数により変更あり）

・健康診断(35歳未満)　 9,504円（検査項目数により変更あり）

・ABC検診（胃がんリスク層別化検査）　4,400円

・AICS検査（アミノインデックスがんスクリーニング）　相談料　　1,100円

・AICS検査（アミノインデックスがんスクリーニング）　男性５種　　（価格改定中）

・AICS検査（アミノインデックスがんスクリーニング）　女性６種　　（価格改定中）

・AICS検査（アミノインデックスがんスクリーニング）　女性２種　　（価格改定中）

・子宮頸がん健診　　6,600円

・子宮体がん健診　　6,600円（頸がん体がん同時実施は11,000円）

・HPVーDNA同定検査（ヒトパピローマ）　　6,600円

・乳児健診　　現在実施いたしておりません。

・クアトロテスト（妊婦健診時に申込）　　18,700円

〈予防接種〉

（予約制です。公費接種については、各自治体等にご確認ください。）

・予診のみ　　1,100円

・ロタウイルスワクチン予防接種　　15,675円

・おたふくかぜワクチン予防接種　　5,000円

・二種混合ワクチン予防接種　　7,700円

・三種混合ワクチン予防接種　　7,700円

・五種混合ワクチン予防接種（ゴービック）　　20,000円

・日本脳炎ワクチン予防接種　　5,000円

・麻疹風疹混合ワクチン予防接種　　13,200円

・水痘ワクチン予防接種　　11,000円

・４価髄膜炎菌ワクチン予防接種（メンクアッドフィ）　　25,300円

・狂犬病ワクチン予防接種（ラビピュール）　　16,500円

・９価子宮頸がん（HPV）ワクチン予防接種（シルガード9）　　29,700円

・帯状疱疹ワクチン予防接種（シングリックス）　　23,100円

・B型肝炎ワクチン予防接種（小児）　　8,250円

・B型肝炎ワクチン予防接種（大人）　　10,450円

・RSウイルス母子免疫ワクチン（アブリスボ）予防接種　　33,000円

・RSウイルスワクチン（アレックスビー）予防接種　　26,400円（妊婦さんは接種できません）

 

＜施設基準等で定められている掲示事項＞

【医療情報取得加算】

当院ではマイナンバーカードによる｢マイナ受付｣に対応をしています。

マイナンバーカードをご持参いただき、受付にてカードリーダーに置いていただき、タッチパネルで受付登録してください。

当院では、オンライン資格確認を行う体制を有しており、受診する患者さんの受診歴、薬剤情報、

特定健診情報その他必要な診療情報を取得・活用することで質の高い医療提供に努めております。

厚生労働省の定める診療報酬算定要件に従い、令和6年12月より医療情報取得加算として

初診・再診時（３ヶ月に１回）に１点を算定いたします。

【一般名処方加算】

当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。

現在、一部の医薬品について十分な供給が難しい状況が続いています。後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、

薬剤の成分をもとにした「一般名処方」（お薬の有効成分をそのまま記載して処方箋を発行すること※）を行う場合があります。

一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者様に必要な医薬品を提供しやすくなります。

※一般名処方とは、お薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方箋に記載することです。そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ

複数のお薬が選択でき、患者様に必要なお薬が提供しやすくなります。

【後発医薬品使用体制加算３】

当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用を積極的に推進しております。

後発医薬品の供給が不足した場合でも、患者様の治療に支障のないよう、適切な対応をいたします。

ご不明な点やご心配な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください。

【情報通信機器を用いた診療】

（オンライン診療は現在、諸般の事情により休止中です。電話再診等については当院通院中の妊産婦さんに限らせていただきます。まずはご相談ください。）

当院では、「オンライン診療の適切な実施に関わる指針」を遵守し、オンライン診療を実施する届出をしております。

原則、再診の方を対象といたしております。

（オンライン診療を受ける場合、以下の処方については行うことができません。）

（麻薬及び向精神薬の処方）

（基礎疾患等の情報が把握できていない患者様に対する、特に安全管理が必要な薬品）

（基礎疾患等の情報が把握できていない患者様に対する8日以上の処方）

（診療報酬における薬剤管理指導料１※の対象になる薬剤の処方）

※薬剤管理指導料１の薬剤とは、抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤、不整脈用剤、抗てんかん剤、血液凝固阻止剤（内服薬に限る。）、ジギタリス製剤、

テオフィリン製剤、カリウム製 剤（注射薬に限る。）、精神神経用剤、糖尿病用剤、膵臓ホルモン剤、抗ＨＩＶ薬

【ハイリスク妊産婦共同管理料】

当院年間分娩件数　　　　５８８件

（令和６年１月～１２月）

連携保険医療機関：深谷赤十字病院

所 在 地…埼玉県深谷市上柴町西５－８－１

電話番号…０４８－５７１－１５１１（代表）